Personlighetsfungerande har visat sig vara en helt central parameter i utvecklingen av en bättre diagnostik, förståelse och behandling av personlighetssyndrom. Det är inte bara typen av svårigheter utan alltså minst lika mycket graden, och hur personligheten kunnat mogna i förmågor som berör själv och relationer, som är avgörande. Inom det psykodynamiska fältet är detta en både gammal och bärande tanke; psykiskt fungerande har alltid länkats till graden av mognad i olika psykiska funktioner. Det är dessutom en allmängiltig modell för att undersöka personlighet; alla människor ligger någonstans på denna skala av personlighetsfungerande oavsett personlig stil. Nu kommer successivt också mer forskning som stödjer denna förflyttning av fokus från typ till allvarlighetsgrad.
Den här artikeln bygger delvis på Christopher Hopwoods Installationsföreläsning vid Universitetet i Zurich i september, 2023.
Från kategorier till dimensioner
Det har inte fungerat att ställa diagnoser om personlighetssyndrom utifrån ett traditionellt system av distinkta kategorier: narcissistisk personlighetsstörning, psykopatisk personlighetsstörning, osjälvständig personlighetsstörning osv; det är stora delar av både forskning och klinik sedan lång tid överens om.
- Den rådande tanken att det finns tio olika distinkta typer av personlighetssyndrom har faktiskt aldrig riktigt kunnat visas.
- En person har enligt modellen alltid bara en typ av diagnos, trots att det i verkligheten är mycket vanligare med flera diagnoser samtidigt.
- Modellen är i hög grad konstruerad utifrån hur sjukdomar generellt diagnosticeras, genom att kategorisera symtom för att rekommendera en behandling. Den utgår då ifrån att:
1) alla med samma diagnos är likadana, och
2) om en bara sätter rätt diagnos så leder det automatiskt till rätt behandling.
I praktiken är det istället stora skillnader mellan olika personer med samma personlighetssyndrom. Det finns fortfarande bra behandling för bara en av de här tio kategorierna och den behandlingen passar egentligen för flera personlighetssyndrom.
- En riktigt svag sida av modellen är att personlighet blir kliniskt relevant bara om den är ”störd”.
Alltså, sammantaget fungerar helt enkelt inte ett kategoriskt system för att förklara personlighetsproblematik. Det är de flesta idag alltså överens om.
Svårare har varit att enas om vad vi skall använda i stället, men det råder nu ändå en relativt bred samsyn inom forskningsfältet omkring för det första:
En hierarkisk struktur av alltmer utvecklande dimensioner.
Längst upp finns en mycket bred dimension vilken alla personlighetsproblem har gemensamt. Ju längre ner i hierarkin en kommer desto smalare och mer specifika blir dimensionerna. På nivån där det har blivit fem tydliga dimensioner, kan en beskriva hur personer med olika personlighetsproblem skiljer sig från varandra: hur mycket negativa känslor de upplever, hur tillbakadragna och distanserade de är, hur benägna de är att uppleva psykotiska symtom, graden av impulsivitet och hämningslöshet, samt hur antagonistiska och konfliktsökande de är gentemot andra.
Forskningen visar även att samma mönster med dimensioner återkommer oavsett vilken psykisk ohälsa det handlar om – depression, ångest, PTSD, schizofreni eller beroende. En övergripande huvudlinje framträder alltid och så några undergrupper under den. Det innebär att samma diagnostiska metod skulle kunna användas för all psykisk ohälsa. Till och med för att beskriva personlighet i befolkningen i stort. Oavsett om en studerar patienter, studenter eller personer på stan framträder samma grundläggande faktorer.
Men hur skiljer vi då ut dem som verkligen behöver psykiatrisk hjälp?
Dimensioner och grad av svårigheter
För att skilja mellan vem som ändå faktiskt kan sägas kvalificera sig för en diagnos, ett personlighetssyndrom, behöver vi flytta fokus från typ, eller stil, till grad av svårigheter. Det är den andra parametern:
Grad av svårigheter i det som nu kallas personlighetsfungerande.
För att bedöma graden av hjälpbehov och för prognostiska bedömningar har det nämligen visat sig att, oavsett vilket typ av mer problematiska personlighetsdrag en person uppvisar, som narcissism, emotionell instabilitet, eller tvångsmässighet, så är hur personlighetsfungerandet kunnat utvecklas avgörande för hur allvarligt problemet faktiskt blir och om det kan klassas som ett personlighetssyndrom.
Personlighetsfungerande utgörs dessutom av faktorer som även de är desamma för alla människor, förmågor som alla oavsett personlighetsdrag behöver utveckla under livet. Det handlar om att uppnå en stabil identitetsuppfattning, empatisk förmåga, förmågan att reglera affekter eller att hantera starka känslor och kunna använda känslor på ett adekvat sätt.
Dessa utgör därför idag huvuddragen för att bedöma personlighetsfungerande inom diagnossystemet DSM som ett viktigt komplement till personlighetsdimensioner. Modellen kallas den alternativa modellen för personlighetssyndrom (AMPD) och består alltså av två faktorer, A och B, personlighetsfungerande och personlighetstyp.
En gammal psykodynamisk tanke
Det här är redan bärande tankar inom den dynamiska psykologiska traditionen, som också inspirerat till utvecklingen av den delen av modellen. För att förstå en persons fungerande behöver vi kombinera förståelsen av symtombild med hur personligheten har kunnat struktureras – utveckla en bärande struktur – på en grundläggande nivå. Nancy McWilliams, illustrerar i boken Psykoanalytisk Diagnostik från 1995 (Fig. 4.1) den teoretiska karta som många psykodynamiska kliniker implicit orienterar sig efter när de diagnostiserar sina patienters s k personlighetsstruktur, med en grafisk modell.
En axel anger olika typer av personlighetssyndrom, som psykopatisk, narcissistisk, tvångsmässig, som är det vi oftast uppmärksammar. Den andra axeln anger utvecklingsnivå och är ofta indelad i de tre huvudkategorier, men som egentligen representerar ett kontinuum. Alla människor har också en tendens att röra sig mellan olika utvecklingsnivåer beroende på t ex yttre stress; och hur stabil eller instabil den nivå personen har uppnått, och därmed risken för att under press halka tillbaka till en lägre nivå av fungerande, är en del av den bedömningen som görs i en psykodynamisk personlighetsdiagnostik. Så, teoretiskt och som underlag för behandlingsrekommendation är de här tankarna väl utvecklade inom det psykodynamiska fältet.
Forskning om samband mellan personlighetsfungerande och symtom
AMPD består alltså av en förening av två faktorer, vilka båda fångar viktiga och relevanta aspekter av personlighet. Dessa emanerar ur två olika psykologiska traditioner, trait-psykologin och den psykodynamiska traditionen. Än så länge är föreningen kanske att betrakta mer som ett resonemangsparti än det ännu har uppstått djup och äkta kärlek.
Forskning behövs som ökar evidensen för båda faktorerna och helst båda tillsammans, och här börjar ändå luckorna att successivt fyllas:
2013 publicerades en studie av Hopwood och medarbetare, där personer med personlighetssyndrom hade följts under tio år. Forskarna ville se vad som var gemensamt för alla personer i studien, och vad som skiljde dem åt, alltså vilka specifika personlighetsdrag de hade. Den lila linjen i bilden visar allvarlighetsgraden i problemen generellt sett för hela gruppen. Det visade sig, som syns, att i takt med att patienter blev bättre så var det problemens grad av allvarlighet som sjönk. Personlighetsstilen förblev i stort sett densamma. Introverta blev inte mer extroverta, de förblev introverta men de anpassade sin introversion till sina liv på ett sätt som var mer effektivt; de blev gladare och fungerade bättre.
Tabellen kommer från samma studie, men den visar sambandet mellan dessa variabler och fungerande inom olika områden. Den översta raden visar sambandet mellan den generella allvarlighetsgradsdimensionen och fungerande. Sambanden är ganska starka och rätt så konsekventa över olika typer av dysfunktion.
Under det syns att det som handlar om personlig stil, variationen i egenskaper, inte tillför särskilt mycket prediktiv validitet till den övergripande allvarlighetsgraden. När den emellanåt gör det, tenderar det att vara specifikt – som att udda personer har svårt att ha sociala relationer, och tillbakadragna personer har svårt att ha släppa loss. Resultaten blev alltså en tydlig indikation om allvarlighetsgradens betydelse, oberoende av personlighetstyp, eller stil.
I en annan, nyligen publicerad och betydligt mer specifik studie av Day och medarbetare (2025), undersöktes sambandet mellan narcissism, personlighetsfungerande och partnervåld. Personer med liknande problematiska personlighetsdrag – narcissism – utgjorde studiegruppen, men fokus för forskningen var sambandet mellan nivå av personlighetsfungerande och hur allvarliga kontrollerande eller våldsamma beteenden de utövade över sin partner. Antagandet var att personlighetsfungerandet skulle visa samband med graden av partnervåld och partnerkontroll. Resultaten bekräftade det och visade att det inte är narcissistiska personlighetsdrag i sig, utan på vilken nivå personligheten fungerar, som har tydligast samband med framför allt personens benägenhet att kontrollera sin partner och även omfattning av partnervåld.
Hur skall de mätas?
Att veta att den prediktiva validiteten för personlighetsfungerande är mer generell än för personlighetsdragen i sig, är ett stort framsteg för diagnostiken av personlighetsproblematik. Det kan hjälpa oss att fatta olika slags behandlingsbeslut och kanske bedöma risk för återfall i riskbeteenden och brottslighet. Allvarlighetsgraden i personlighetsfungerandet hjälper oss att förstå vilka patienter som till exempel kan behöva slutenvård snarare än öppenvård, medan stilen på deras problem, vilken typ av problem de har, talar om för oss om de kanske passar bättre i grupp- eller individuell terapi, något mer direktiv som psykoedukation eller något mer utforskande som psykoanalys. Den här distinktionen mellan funktionsnivå och stil finns nu alltså i de diagnostiska manualerna för psykopatologi, i både DSM och ICD.
Nu uppstår frågan om HUR olika kriterier skall mätas. Med vilka metoder kan vi mäta personlighetsfungerande på ett tillförlitligt sätt? Det handlar i hög utsträckning om självkänsla och självbild, vilket gör självskattningsinstrument extra sårbara för s k testbias.
Personlighetsfungerande som diagnostiskt kriterium har en tradition inom det psykodynamiska fältet och det är rimligt att undersöka hur performancebaserade testmetoder att mäta typiskt fungerande (Meyer 2018) kan bidra till diagnostiken.
Bornstein (2022, 2025) föreslår en trepartsmodell för bedömning av personlighetssyndrom, nämligen beteende, självbild och underliggande dynamik. Beteendet kan observeras, självbilden undersöks med självskattningar och intervju, och när det kommer till den underliggande dynamiken, som personen kanske har begränsad insikt i, är performancebaserade testmetoder som Rorschach att föredra.
Här finns alltså en tydlig möjlighet med performancebaserade testmetoder som komplement till självskattningar att nå en mer individualiserad förståelse för det personlighetsfungerandets underliggande dynamik, något som behövs för att kunna göra mer träffsäkra rekommendationer om behandling. Det pågår en utveckling av performancebaserade testmetoder för syftet, samt en utveckling av hur olika testmetoderna skall vägas samman och befrukta varandra i en multimetodbedömning.
Det blir mer om det i nästa inlägg.
Referenser
Bornstein, R. F. (2022). Toward an integrative perspective on the person: Using Rorschach data to enhance the diagnostic systems. Rorschachiana, 43(2), 103–127. https://doi.org/10.1027/1192-5604/a000160
Bornstein, R. F., “Commentary Regarding the Use of the Rorschach to Enhance Diagnostic Systems: On Categories, Dimensions, and Multimethod Assessment,” Rorschachiana, vol. 46, no. 2, pp. 261–267, Sep. 2025, doi: 10.1027/1192-5604/a000200.
Day, N. J. S., et. al. (2025). Coercive Control and Intimate Partner Violence: Relationship With Personality Disorder Severity and Pathological Narcissism. Personality and mental health, 19(4), e70038. https://doi.org/10.1002/pmh.70038
Hopwood, C. J., et al., (2013). Ten-year rank-order stability of personality traits and disorders in a clinical sample. Journal of personality, 81(3), 335–344. https://doi.org/10.1111/j.1467-6494.2012.00801.x
Hopwood, C., (Feb 20, 2025) Overview of Chris Hopwood’s Research YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=3pfrt_WuY6M&t=182s.
McWilliams, N (2000) Psykoanalytisk diagnostik Att förstå personlighetsstruktur, Wahlström & Widstrand, WS Bookwell, Finland.
Meyer, G., (Jun 2, 2018) On Knowing in Psychology. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=VkVAnDgg6yA
Personality functioning –
crucial for understanding mental health
Personality functioning has emerged as a crucial factor in enhancing the diagnosis, understanding, and treatment of personality disorders. It is not only the nature of the difficulties that matters, but equally the degree of severity and the extent to which an individual’s personality has matured in abilities affecting both the self and interpersonal relationships. Within the psychodynamic tradition, this has long been regarded as a core concept—mental functioning is intrinsically connected to the level of maturity achieved in various psychological functions. This represents a universal framework for assessing personality; everyone exists somewhere along the continuum of personality functioning, regardless of their individual style. Increasingly, research is supporting this transition in focus from categorical types to considerations of severity.
This article is partly based on the Christopher Hopwood Inaugural Lecture at the University of Zurich in September 2023.
From Categories to Dimensions
Diagnosing personality disorders using traditional systems of distinct categories—such as narcissistic personality disorder, psychopathic personality disorder, or dependent personality disorder—has proven ineffective. This is a view now widely acknowledged in both research and clinical practice.
- The longstanding notion that there are ten different, clear-cut types of personality syndromes has never truly materialised.
- According to the traditional model, an individual can only receive a single type of diagnosis, even though, in reality, it is far more common for people to meet the criteria for several diagnoses simultaneously.
- This approach is largely based on the way most illnesses are diagnosed: by grouping symptoms into categories to inform treatment. It is predicated on two assumptions: 1) everyone with the same diagnosis is essentially alike, and 2) making the correct diagnosis will automatically result in the appropriate treatment. In practice, however, there are significant differences between individuals with the same personality disorder. Furthermore, there is effective treatment for only one of these ten categories, and that treatment is actually suitable for several personality disorders.
- A major limitation of this model is that personality is considered clinically relevant only when it is ”disordered”.
In summary, the categorical system does not provide an adequate explanation for personality problems, and this is now a broadly accepted view.
Although reaching consensus on what should replace the traditional categorical system has been challenging, there is now a broad agreement among researchers, especially regarding the following key points:
A hierarchical structure of progressively specific dimensions.
At the highest level, there is a broad dimension shared by all personality problems. As one moves down the hierarchy, the dimensions become narrower and more specific. Traditionally, five distinct dimensions have been identified at this level, describing how individuals with various personality problems differ: the extent of negative emotions experienced, the degree of withdrawal and detachment, the tendency toward psychotic symptoms, the level of impulsivity and disinhibition, and the degree of antagonism and conflict-seeking behavior toward others.
Research also demonstrates that these dimensional patterns recur across all forms of mental illness—including depression, anxiety, PTSD, schizophrenia, and addiction. A primary overarching dimension consistently emerges, followed by several subgroups. This suggests that the same diagnostic approach can be applied to all mental illnesses and to describe personality traits in the general population. Whether studying patients, students, or members of the public, the same fundamental factors are evident.
But how do we distinguish those who truly require psychiatric intervention?
Dimensions and Degree of Severity
To determine who qualifies for a diagnosis of personality disorder, it is necessary to shift the focus from type or style to the degree of severity. This is the second key parameter:
The degree of severity in what is now referred to as personality functioning .
For assessing the need for assistance and making prognostic evaluations, evidence indicates that, regardless of specific problematic personality traits—such as narcissism, emotional instability, or obsessive-compulsiveness—the development of personality functioning is crucial in determining the severity of the problem and whether it qualifies as a personality disorder.
Personality functioning also comprises abilities that are universal to all individuals—skills that everyone, regardless of personality traits, must cultivate throughout life. These include establishing a stable sense of identity, developing empathy, acquiring emotional regulation skills, and learning how to manage and appropriately utilize strong emotions.
Today, these are the primary components for assessing personality functioning within the DSM diagnostic framework, serving as an important supplement to personality dimensions. This model is called the Alternative Model for Personality Disorders (AMPD), which consists of two main factors: personality functioning and personality type.
An enduring psychodynamic concept
These principles have long been central to the psychodynamic tradition, which also played a key role in inspiring the development of the current model. To properly understand an individual’s functioning, it is necessary to integrate insight into their symptomatic presentation with an appreciation of how their underlying personality has been structured – in other words, how a foundational, supportive framework has developed. Nancy McWilliams, in her 1995 book Psychoanalytic Diagnosis (see Fig. 4.1), provides a theoretical map that many psychodynamic clinicians implicitly use to orient themselves when diagnosing what is known as a patient’s personality structure, presenting it in a graphical model.
The first axis refers to different types of personality syndromes—such as psychopathic, narcissistic, and obsessive-compulsive—which tend to attract the most attention. The second axis reflects the level of personality development and is commonly divided into three broad categories, though in reality it represents a continuum. Individuals naturally fluctuate between levels of development due to factors like external stress. An important aspect of psychodynamic personality diagnosis is assessing how stable a person’s current developmental level is and the potential risk of regressing to a lower level of functioning under pressure. These considerations are well-established both theoretically and as a foundation for treatment recommendations within the psychodynamic tradition.
Research on the Relationship Between Personality Functioning and Symptoms
Thus, the AMPD consists of a combination of two factors, each capturing significant and relevant aspects of personality. These stem from two distinct psychological traditions: trait psychology and the psychodynamic approach. At present, their union may be seen more as a marriage of convenience than a deeply integrated partnership.
Further research is required to strengthen the evidence for each factor individually and, ideally, for their combined application. Encouragingly, these gaps are gradually being addressed.
In 2013, Hopwood and colleagues published a ten-year study following individuals diagnosed with personality disorders. The researchers aimed to identify both commonalities and differences among participants, such as specific personality traits. The purple line in the accompanying figure illustrates the overall severity of problems across the group. As participants improved, it was the severity of their issues that decreased, while their personality styles remained largely unchanged. For example, introverts did not become extroverted; rather, they adapted their introverted disposition to fit their lives more effectively, resulting in greater happiness and improved functioning.
The table, drawn from the same study, illustrates the relationship between these variables and functioning across various domains. The top row presents the association between the overall severity dimension and functioning. The correlations are notably strong and remain fairly consistent across different forms of dysfunction.
The data below demonstrate that variations in personal style—differences in individual characteristics—contribute little to the overall predictive validity of severity. When these differences do have an impact, it tends to be highly specific; for example, individuals with eccentric personalities may struggle to form social relationships, while those who are withdrawn may find it difficult to relax or open up. Thus, the findings clearly underscore the primary importance of the degree of severity, regardless of personality type or style.
In another recently published, and much more targeted, study by Day et al. (2025), the relationship between narcissism, personality functioning, and partner violence was investigated. The study group comprised individuals with similar problematic personality traits—narcissism—yet the research focused on how the level of personality functioning related to the severity of controlling or violent behaviours towards partners. The researchers hypothesised that personality functioning would correlate with the degree of intimate partner violence and controlling behaviour. The results confirmed this: it was not narcissistic traits themselves, but rather the level at which the personality functions, that most strongly predicted the likelihood of exerting control over a partner and the extent of partner violence.
How should these aspects be measured?
Recognising that personality functioning has broader predictive validity than personality traits themselves is a significant advancement in diagnosing personality disorders. This understanding can inform treatment decisions and help assess the risk of relapse into risky behaviours or criminal activity. The severity of personality functioning aids in determining, for instance, which patients may require inpatient as opposed to outpatient care. Meanwhile, the style of a person’s difficulties—the type of problems they experience—can guide whether they are best suited to group or individual therapy, more directive approaches such as psychoeducation, or more exploratory methods like psychoanalysis. This distinction between functional level and style is now reflected in diagnostic manuals for psychopathology, including both the DSM and the ICD.
This raises the question of how these criteria should be measured. What reliable methods exist for assessing personality functioning? Much depends on self-esteem and self-image, making self-assessment tools particularly susceptible to test bias.
Personality functioning as a diagnostic criterion has a longstanding tradition in the psychodynamic field, and it is reasonable to explore how performance-based test methods for assessing typical functioning (Meyer 2018) might contribute to diagnostic processes.
Bornstein (2022, 2025) proposes a tripartite model for evaluating personality syndromes: behaviour, self-image, and underlying dynamics. Behaviour can be observed directly; self-image is assessed through self-report and interviews; and for underlying dynamics—where the individual may have limited self-awareness—performance-based tests such as the Rorschach are preferable.
Performance-based test methods thus clearly offer an opportunity to complement self-assessments and achieve a more individualised understanding of the underlying dynamics of personality functioning. This is crucial for making more accurate treatment recommendations. There is ongoing development in both performance-based test methods for this purpose and in approaches for integrating and balancing various testing methods in a multi-method assessment.
More on this will be covered in the next post.
References
see above
