Personlighetsfungerande har visat sig vara en helt central parameter i utvecklingen av en bättre diagnostik, förståelse och behandling av personlighetssyndrom. Det är inte bara typen av svårigheter utan alltså minst lika mycket graden, och hur personligheten kunnat mogna i förmågor som berör själv och relationer, som är avgörande. Inom det psykodynamiska fältet är detta en både gammal och bärande tanke; psykiskt fungerande har alltid länkats till graden av mognad i olika psykiska funktioner. Det är dessutom en allmängiltig modell för att undersöka personlighet; alla människor ligger någonstans på denna skala av personlighetsfungerande, oavsett personlig stil. Nu kommer successivt också mer forskning som stödjer denna förflyttning av fokus från typ, till allvarlighetsgrad.
Den här artikeln bygger delvis på Christopher Hopwood Installationsföreläsning vid Universitetet i Zurich i september, 2023.
Från kategorier till dimensioner
Det har inte fungerat att ställa diagnoser om personlighetssyndrom utifrån ett traditionellt system av distinkta kategorier: narcissistisk personlighetsstörning, psykopatisk personlighetsstörning, osjälvständig personlighetsstörning osv; det är stora delar av både forskning och klinik sedan lång tid överens om.
- Den rådande tanken att det finns tio olika distinkta typer av personlighetssyndrom har faktiskt aldrig riktigt kunnat visas.
- En person har enligt modellen alltid bara en typ av diagnos, trots att det i verkligheten är mycket vanligare med flera diagnoser samtidigt.
- Modellen är i hög grad konstruerad utifrån hur sjukdomar generellt diagnosticeras, genom att kategorisera symtom för att rekommendera en behandling. Den utgår då ifrån att:
1) alla med samma diagnos är likadana, och
2) om en bara sätter rätt diagnos så leder det automatiskt till rätt behandling.
I praktiken är det istället stora skillnader mellan olika personer med samma personlighetssyndrom. Det finns fortfarande bra behandling för bara en av de här tio kategorierna och den behandlingen passar egentligen för flera personlighetssyndrom - En riktigt svag länk är att med den här modellen blir personlighet bara kliniskt relevant om den är ”störd”.
Alltså, sammantaget fungerar ett kategoriskt system helt enkelt inte för att förklara personlighetsproblematik och det är de flesta idag alltså överens om.
Svårare har varit att enas om vad vi skall använda i stället men nu råder ändå en relativt bred samsyn inom forskningsfältet omkring för det första:
En hierarkisk struktur av alltmer utvecklande dimensioner.
Längst upp finns en mycket bred dimension vilken alla personlighetsproblem har gemensamt. Ju längre ner i hierarkin en kommer desto smalare och mer specifika blir dimensionerna. På nivån där det har blivit fem tydliga dimensioner, kan en beskriva hur personer med olika personlighetsproblem skiljer sig från varandra: hur mycket negativa känslor de upplever, hur tillbakadragna och distanserade de är, hur benägna de är att uppleva psykotiska symtom, graden av impulsivitet och hämningslöshet, samt hur antagonistiska och konfliktsökande de är gentemot andra.
Forskningen visar även att samma mönster med dimensioner återkommer oavsett vilken psykisk ohälsa det handlar om – depression, ångest, PTSD, schizofreni eller beroende. En övergripande huvudlinje framträder alltid och så några undergrupper under den. Det innebär att samma diagnostiska metod skulle kunna användas för all psykisk ohälsa. Till och med för att beskriva personlighet i befolkningen i stort. Oavsett om en studerar patienter, studenter eller personer på stan framträder samma grundläggande faktorer.
Men hur skiljer vi då ut dem som verkligen behöver psykiatrisk hjälp?
Dimensioner och grad av svårigheter
För att skilja mellan vem som ändå faktiskt kan sägas kvalificera sig för en diagnos, ett personlighetssyndrom, behöver vi flytta fokus från typ, eller stil, till grad av svårigheter. Det är den andra parametern:
Grad av svårigheter i det som nu kallas personlighetsfungerande.
För att bedöma graden av hjälpbehov och för prognostiska bedömningar har det nämligen visat sig att, oavsett vilket typ av mer problematiska personlighetsdrag en person uppvisar, som narcissism, emotionell instabilitet, eller tvångsmässighet, så är hur personlighetsfungerandet kunnat utvecklas avgörande för hur allvarligt problemet faktiskt blir och om det kan klassas som ett personlighetssyndrom.
Personlighetsfungerande utgörs dessutom av faktorer som även de är desamma för alla människor, förmågor som alla oavsett personlighetsdrag behöver utveckla under livet. Det handlar om att uppnå en stabil identitetsuppfattning, empatisk förmåga, förmågan att reglera affekter eller att hantera starka känslor och kunna använda känslor på ett adekvat sätt.
Dessa utgör därför idag huvuddragen för att bedöma personlighetsfungerande inom diagnossystemet DSM som ett viktigt komplement till personlighetsdimensioner. Modellen kallas den alternativa modellen för personlighetssyndrom (AMPD) och består alltså av två faktorer, A och B, personlighetsfungerande och personlighetstyp.
En gammal psykodynamisk tanke
Det här är redan bärande tankar inom den dynamiska psykologiska traditionen, som också inspirerat till utvecklingen av modellen. För att förstå en persons fungerande behöver vi kombinera förståelsen av symtombild med hur personligheten har kunnat struktureras – utveckla en bärande struktur – på en grundläggande nivå. Nancy McWilliams, illustrerar i boken Psykoanalytisk Diagnostik från 1995 (Fig. 4.1) den teoretiska karta som många psykodynamiska kliniker implicit orienterar sig efter när de diagnostiserar sina patienters s k personlighetsstruktur, med en grafisk modell.
En axel anger olika typer av personlighetssyndrom, som psykopatisk, narcissistisk, tvångsmässig, som är det vi oftast uppmärksammar. Den andra axeln anger utvecklingsnivå och är ofta indelad i de tre huvudkategorier, men som egentligen representerar ett kontinuum. Alla människor har också en tendens att röra sig mellan olika utvecklingsnivåer beroende på t ex yttre stress; och hur stabil eller instabil den nivå personen har uppnått, och därmed risken för att under press halka tillbaka till en lägre nivå av fungerande, är en del av den bedömningen som görs i en psykodynamisk personlighetsdiagnostik. Så, teoretiskt och som underlag för behandlingsrekommendation är de här tankarna väl utvecklade inom det psykodynamiska fältet.
Forskning om samband mellan personlighetsfungerande och symtom
AMPD består alltså av en förening av två faktorer, vilka båda fångar viktiga och relevanta aspekter av personlighet. Dessa emanerar ur två olika psykologiska traditioner, trait-psykologin och den psykodynamiska traditionen. Än så länge är föreningen kanske att betrakta mer som ett resonemangsäktenskap än det ännu har uppstått djup och äkta kärlek.
Forskning behövs som ökar evidensen för båda faktorerna och helst båda tillsammans, och här börjar ändå luckorna att successivt fyllas:
2013 publicerades en studie av Hopwood och medarbetare, där personer med personlighetssyndrom hade följts under tio år. Forskarna ville se vad som var gemensamt för alla personer i studien, och vad som skiljde dem åt, alltså vilka specifika personlighetsdrag de hade. Den lila linjen i bilden visar allvarlighetsgraden i problemen generellt sett för hela gruppen. Det visade sig, som syns, att i takt med att patienter blev bättre så var det problemens grad av allvarlighet som sjönk. Personlighetsstilen förblev i stort sett densamma. Introverta blev inte mer extroverta, de förblev introverta men de anpassade sin introversion till sina liv på ett sätt som var mer effektivt; de blev gladare och fungerade bättre.
Tabellen kommer från samma studie, men den visar sambandet mellan dessa variabler och fungerande inom olika områden. Den översta raden visar sambandet mellan den generella allvarlighetsgradsdimensionen och fungerande. Sambanden är ganska starka och rätt så konsekventa över olika typer av dysfunktion.
Under det syns att det som handlar om personlig stil, variationen i egenskaper, inte tillför särskilt mycket prediktiv validitet till den övergripande allvarlighetsgraden. När den emellanåt gör det, tenderar det att vara specifikt – som att udda personer har svårt att ha sociala relationer, och tillbakadragna personer har svårt att ha släppa loss. Resultaten blev alltså en tydlig indikation om allvarlighetsgradens betydelse, oberoende av personlighetstyp, eller stil.
I en annan, nyligen publicerad och betydligt mer specifik studie av Day och medarbetare (2025), undersöktes sambandet mellan narcissism, personlighetsfungerande och partnervåld. Personer med liknande problematiska personlighetsdrag – narcissism – utgjorde studiegruppen, men fokus för forskningen var sambandet mellan nivå av personlighetsfungerande och hur allvarliga kontrollerande eller våldsamma beteenden de utövade över sin partner. Antagandet var att personlighetsfungerandet skulle visa samband med graden av partnervåld och partnerkontroll. Resultaten bekräftade det och visade att det inte är narcissistiska personlighetsdrag i sig, utan på vilken nivå personligheten fungerar, som har tydligast samband med framför allt personens benägenhet att kontrollera sin partner och även omfattning av partnervåld.
Hur skall de mätas?
Att veta att den prediktiva validiteten för personlighetsfungerande är mer generell än för personlighetsdragen i sig, är ett stort framsteg för diagnostiken av personlighetsproblematik. Det kan hjälpa oss att fatta olika slags behandlingsbeslut och kanske bedöma risk för återfall i riskbeteenden och brottslighet. Allvarlighetsgraden i personlighetsfungerandet hjälper oss att förstå vilka patienter som till exempel kan behöva slutenvård snarare än öppenvård, medan stilen på deras problem, vilken typ av problem de har, talar om för oss om de kanske passar bättre i grupp- eller individuell terapi, något mer direktiv som psykoedukation eller något mer utforskande som psykoanalys. Den här distinktionen mellan funktionsnivå och stil finns nu alltså i de diagnostiska manualerna för psykopatologi, i både DSM och ICD.
Nu uppstår frågan om HUR olika kriterier skall mätas. Med vilka metoder kan vi mäta personlighetsfungerande på ett tillförlitligt sätt? Det handlar i hög utsträckning om självkänsla och självbild, vilket gör självskattningsinstrument extra sårbara för s k testbias.
Personlighetsfungerande som diagnostiskt kriterium har en tradition inom det psykodynamiska fältet och det är rimligt att undersöka hur performancebaserade testmetoder att mäta typiskt fungerande (Meyer 2018) kan bidra till diagnostiken.
Bornstein (2022, 2025) föreslår en trepartsmodell för bedömning av personlighetssyndrom, nämligen beteende, självbild och underliggande dynamik. Beteendet kan observeras, självbilden undersöks med självskattningar och intervju, och när det kommer till den underliggande dynamiken, som personen kanske har begränsad insikt i, är performancebaserade testmetoder som Rorschach att föredra.
Här finns alltså en tydlig möjlighet med performancebaserade testmetoder som komplement till självskattningar att nå en mer individualiserad förståelse för det personlighetsfungerandets underliggande dynamik, något som behövs för att kunna göra mer träffsäkra rekommendationer om behandling. Det pågår en utveckling av performancebaserade testmetoder för syftet, samt en utveckling av hur olika testmetoderna skall vägas samman och befrukta varandra i en multimetodbedömning.
Det blir mer om det i nästa inlägg.
Referenser
Bornstein, R. F. (2022). Toward an integrative perspective on the person: Using Rorschach data to enhance the diagnostic systems. Rorschachiana, 43(2), 103–127. https://doi.org/10.1027/1192-5604/a000160
Bornstein, R. F., “Commentary Regarding the Use of the Rorschach to Enhance Diagnostic Systems: On Categories, Dimensions, and Multimethod Assessment,” Rorschachiana, vol. 46, no. 2, pp. 261–267, Sep. 2025, doi: 10.1027/1192-5604/a000200.
Day, N. J. S., et. al. (2025). Coercive Control and Intimate Partner Violence: Relationship With Personality Disorder Severity and Pathological Narcissism. Personality and mental health, 19(4), e70038. https://doi.org/10.1002/pmh.70038
Hopwood, C. J., et al., (2013). Ten-year rank-order stability of personality traits and disorders in a clinical sample. Journal of personality, 81(3), 335–344. https://doi.org/10.1111/j.1467-6494.2012.00801.x
Hopwood, C., (Feb 20, 2025) Overview of Chris Hopwood’s Research YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=3pfrt_WuY6M&t=182s.
McWilliams, N (2000) Psykoanalytisk diagnostik Att förstå personlighetsstruktur, Wahlström & Widstrand, WS Bookwell, Finland.
Meyer, G., (Jun 2, 2018) On Knowing in Psychology. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=VkVAnDgg6yA



