Varför påståendet ”Rorschach är inte valitt” inte är valitt.

Joni L. Mihura, Gregory J. Meyer, Donald J. Viglione, and Philip Erdberg

Inte sällan påstår akademiker, kliniker, studenter och även personer helt utan utbildning i psykologi, med övertygelse att ”Rorschach är inte valitt.”. Men inte ens de mest hårdnackade av de professionella som kallar sig Rorschachkritiker, säger att metoden inte är valid. Eller som de uttalade 2001 ”även psykologer som är kritiska till testet, är som regel överens om att vissa mått från olika Rorschachsystem kan vara till hjälp för att upptäcka tankestörning, diagnsotisera psykisk ohälsa som utmärks av tankestörning, utreda beroende och predicera behandlingsresultat”(1). Faktum är att under de senaste 30 åren har systematisk forskning genomgående bekräftat den övergripande validiteten hos specifika Rorschachskalor, som likvärdiga med delskalor i det mest använda självskattningsinstrumentet MMPI(2).

1993 och 2014 argumenterade dessa kritiker för ett moratorium i användandet av Rorschachmetoden, tills varje enskild skala uppvisat avgörande metaanalytisk evidens för dess validitet. 2015 släppte de kravet på ett totalt ”moratorium i användandet av Rorschach i kliniska och forensiska sammanhang” (6), framför allt utifrån på den systematiska kunskapsöversikt och metaanalys av 65 Rorschachvariabler som publicerats i den främsta tidskriften för vetenskapliga kunskapsöversikter i psykologi.(5)

Rorschach har nu fler skalor med metaanalytisk konstruktvaliditet än något annat test. 2018 hade systematiska kunskapsöversikter av validitetsstudier utförts för 71 Rorschachskalor, inklusive 57 metaanalyser (5,7,8,9,10,11,12,13). Om vi räknar med alla versioner av det mest använda självskattningsinstrumentet MMPI, har bara fyra av dess flera hundra kliniska skalor metaanalyser av konstruktvaliditet (14). Målet med det senaste Rorschachsystemet — Rorschach Performance Assessment System (R-PAS) (15)—var även att råda bot på tidigare metodologiska problem med Rorschach och att placera metoden på en fastare psykometrisk grund. Forskning (15,16,17,18,19) visar att R-PAS har uppnått det målet genom att minska varationen i antal svar, ge metoden adekvata normer, och basera urvalet av testvariabler på den senaste metaanalytiska översikten.

Så varför påstås det fortfarande att Rorschach inte är valitt?

Troligen är det flera faktorer som påverkar. Den senaste metaanalysen om Rorschach, själva R-PAS systemet och forskning som stödjer R-PAS, kan vara alltför nya för att ha hunnit bli allmänt kända.
En annan möjlig orsak är felaktiga beskrivningar av hur metoden fungerar. En snabb sökning på internet på ”Rorschach” och ”tecknat” visar att många människor jämställer vad en person ser med om personen är ”galen” eller inte. Scoringen av Rorschachskalor för psykos är tvärtom baserade på desorganiserade tankeprocesser och perceptuella störningar – själva substansen i psykos. Faktum är att otaliga forskningsrön visar att Rorschach är ett mycket valitt test av psykos, till och med bättre än MMPI-2, och att R-PAS har ännu starkare mått än tidigare Rorschachsystem. (5,18,19,20,21)  Rorschachbaserade tolkningar har också nått empirisk validitet med neurovetenskapliga tekniker som EEG, fMRI, and rTMS. (22,23,24,25)

Så nästa gång du hör någon påstå att ”Rorschach är inte valitt” kan du säga: ”Det där är faktiskt en populärpsykologisk myt. Uppdaterad forskning visar att Rorschachtestet är högst valitt för att utreda många karaktärsdrag, speciellt om du använder den senaste versionen – R-PAS”.

1) Garb, H. N., Wood, J. M., Lilienfeld, S. O., & Nezworski, M. T. (2005). Roots of the Rorschach controversy. Clinical Psychology Review, 25, 97-118.
2) Meyer, G. J., & Archer, R. P. (2001). The hard science of Rorschach research: What do we know and where do we go? Psychological Assessment, 13, 486-502.
3) Garb, H. N. (1999). Call for a moratorium on the use of the Rorschach Inkblot Test in clinical and forensic settings. Assessment, 6, 313-317.
4) Garb, H. N., Wood, J. M., Nezworski, M. T., Grove, W. M., & Stejskal, W. J. (2001). Toward a resolution of the Rorschach controversy. Psychological Assessment, 13, 433-448.
5) Mihura, J. L., Meyer, G. J., Dumitrascu, N., & Bombel, G. (2013). The validity of individual Rorschach variables: Systematic reviews and meta-analyses of the comprehensive system. Psychological Bulletin, 139, 548-605.
6) Wood, J. M., Garb, H. N., Nezworski, M. T., Lilienfeld, S. O., & Duke, M. C. (2015). A second look at the validity of widely used Rorschach indices: Comment on Mihura, Meyer, Dumitrascu, and Bombel (2013). Psychological
Bulletin, 141, 236-249. [See also: Mihura, J. L., Meyer, G. J., Bombel, G., & Dumitrascu, N. (2015). Standards, accuracy, and questions of bias in Rorschach meta-analyses: Reply to Wood, Garb, Nezworski, Lilienfeld, and
Duke (2015). Psychological Bulletin, 141, 250-260.]
7) Bornstein, R. F. (1999). Criterion validity of objective and projective dependency tests: A meta-analytic assessment of behavioral prediction. Psychological Assessment, 11, 48-57.
8) Diener, M. J., Hilsenroth, M. J., Shaffer, S. A., & Sexton, J. E. (2011). A meta-analysis of the relationship between the Rorschach Ego Impairment Index (EII) and psychiatric severity. Clinical Psychology & Psychotherapy, 18, 464-485.
9) Graceffo, R. A., Mihura, J. L, & Meyer, G. J. (2014). A meta-analysis of an implicit measure of personality functioning: The Mutuality of Autonomy Scale. Journal of Personality Assessment, 96, 581-595.
10) Jørgensen, K., Andersen, T. J., & Dam, H. (2000). The diagnostic efficiency of the Rorschach Depression Index and the Schizophrenia Index: A review. Assessment, 7, 259–280. Jørgensen, K., Andersen, T. J., & Dam, H. (2001). “The diagnostic efficiency of the Rorschach Depression Index and the Schizophrenia Index: A review”: Erratum. Assessment, 8, 355.
11) Meyer, G. J., & Handler, L. (1997). The ability of the Rorschach to predict subsequent outcome: A metaanalysis of the Rorschach Prognostic Rating Scale. Journal of Personality Assessment, 69, 1-38.
12) Mihura, J. L., Dumitrascu, N., Roy, M., & Meyer, G. J. (2018). The centrality of the response process in construct validity: An illustration via the Rorschach space response. Journal of Personality Assessment, 100,
233-249.
13) Monroe, J. M., Diener, M. J., Fowler, J. C., Sexton, J. E., & Hilsenroth, M. J. (2013). Criterion validity of the Rorschach Mutuality of Autonomy (MOA) scale: A meta-analytic review. Psychoanalytic Psychology, 30, 535-
566.
14) Mihura, J. L., Bombel, G., Dumitrascu, N., Roy, M., & Meadows, E. A. (2018, online). Why we need a formal systematic approach to validating psychological tests: The case of the Rorschach Comprehensive System.
Journal of Personality Assessment. doi: 10.1080/00223891.2018.1458315
15) Meyer, G. J., Viglione, D. J., Mihura, J. L., Erard, R. E., & Erdberg, P. (2011). Rorschach Performance Assessment System: Administration, coding, interpretation, and technical manual. Toledo, OH: Rorschach
Performance Assessment System.
16) Viglione, D., Giromini, L., Gustafson, M. L., & Meyer, G. J. (2014). Developing continuous variable composites for Rorschach measures of thought problems, vigilance, and suicide risk. Assessment, 21, 42-49.
17) Viglione, D. J., Meyer, G., Jordan, R. J., Converse, G. L., Evans, J., MacDermott, D., & Moore, R. (2015). Developing an alternative Rorschach administration method to optimize the number of responses and enhance
clinical inferences. Clinical Psychology & Psychotherapy, 22, 546-558.
18) Dzamonja-Ignjatovic, T., Smith, B. L., Jocic, D. D., & Milanovic, M. (2013). A comparison of new and revised Rorschach measures of schizophrenic functioning in a Serbian clinical sample. Journal of Personality Assessment, 95, 471-478.
19) Su, W.-S., Viglione, D. J., Green, E. E., Tam, W.-C. C., Su, J.-A., & Chang, Y.-T. (2015). Cultural and linguistic adaptability of the Rorschach Performance Assessment System as a measure of psychotic characteristics and severity of mental disturbance in Taiwan. Psychological Assessment, 27, 1273-1285.
20) Ales, F., Mihura, J. L., & Meyer, G. J. (2018, March). Strong and consistent evidence for detecting psychosis with the Rorschach: Meta-analytic findings. Paper presented at the annual meeting of the Society for Personality Assessment, Washington, DC, March 15.
21) Mihura, J. L., Roy, M., Dumitrascu, N., & Meyer, G. J. (2016, March). A meta-analytic review of the MMPI (all versions) ability to detect psychosis. Paper presented at the annual meeting of the Society for Personality Assessment, Chicago, IL, March 12.
22 Ando, A., Salatino, A., Giromini, L., Ricci, R., Pignolo, C., Cristofanelli, S., & … Zennaro, A. (2015). Embodied simulation and ambiguous stimuli: The role of the mirror neuron system. Brain Research, 1629, 135-142.
23) Giromini, L., Porcelli, P., Viglione, D. J., Parolin, L., & Pineda, J. A. (2010). The feeling of movement: EEG evidence for mirroring activity during the observations of static, ambiguous stimuli in the Rorschach cards. Biological Psychology, 85, 233-241.
24) Giromini, L., Viglione, D. J., Zennaro, A., & Cauda, F. (2017). Neural activity during production of Rorschach responses: An fMRI study. Psychiatry Research: Neuroimaging, 262, 25-31. 25 Giromini, L., Viglione, D.J., Pineda, J.A., Porcelli, P., Hubbard, D., Zennaro, A., & Cauda, F. (2017). Human movement responses to the Rorschach and mirroring activity: An fMRI study. doi: 10.1177/1073191117731813

Orginaltexten

Facebooktwitterredditpinterestlinkedinmail

Värna specialiteten personlighetsbedömning, urholka inte psykologers kompetensområde utifrån psykiatrins beställningar

I juni 2019 skrev vi en debattartikel i Psykologtidningen, som dock kortats för att rymmas i tidningen. Här följer den i sin helhet.

Specialistutbildningen för psykologer är en konstruktion i Psykologförbundets regi. Den bygger på att fristående utbildare erbjuder kurser som förbundet sedan ackrediterar. 3500 specialistpsykologer utbildas idag och arbetsgivare bekostar närmast inga utbildningar utanför specialistprogrammet. En enorm makt har därmed samlats på Psykologförbundets specialistkansli, i praktiken avgörande för yrkets framtid i Sverige. Föreningen för psykologisk personlighetsbedömning är kritisk mot att Psykologförbundet urholkar psykologers yrkesunika kompetens genom att i alltför hög grad anpassa specialistutbildningen till psykiatrins beställningar. Specialistkansliets hantering av godkännanden och ackrediteringar präglas av godtycklighet, bristande transparens och föder misstankar om jäv.

Inom den psykiatriska vården har vi under lång tid sett individualiserade personlighetsutredningar minska, till förmån för standardiserade symtomskattningar av psykiatriska diagnoser vilka sedan matchas mot evidensbaserade behandlingsmetoder. Målet har varit att höja psykiatrins status genom att binda sig till det medicinska diagnossystemet. Samstämmigheten och forskningen har ökat och produktiviteten är hög – inte bara fler människor får diagnoser, utan människor får också fler diagnoser. På samhällsnivå ser vi dock ingen minskning av till exempel antalet sjukskrivningar. Efterfrågan på psykiatrin ökar stadigt, liksom kritiken mot en psykiatri som inte förmår fullgöra sitt samhällsuppdrag och där standardiseringen av metoder och ackords-logiken dominerar. https://www.gp.se/debatt/standardiserad-psykv%C3%A5rd-n%C3%B6ter-ned-personal-och-patient-1.14080291 Diagnossystemen kritiseras för att inte utgöra en ändamålsenlig grund för planering av vården. De skapar en konstlad uppdelning av människor som inte tar hänsyn till individuella olikheter och behov, så som samsjuklighet eller stora olikheter mellan individer inom en diagnosgrupp. Svårt sjuka människor bollas runt och erbjuds inte någon vård eftersom deras behov är alltför komplexa för att passa den standardiserade vården. https://www.svtplay.se/video/21812202/uppdrag-granskning/uppdrag-granskning-sasong-20-psykrevolten

Parallellt med denna utveckling ackumuleras evidensen för vikten av att utreda hela personen och inte bara diagnosen, för att kunna göra prognoser och utforma en individuell behandling som leder till resultat. https://onlinelibrary.wiley.com/toc/10974679/2018/74/11. En psykologisk personlighetsutredning är en avancerad kompetens, yrkesunik för legitimerade psykologer och en viktig del av vår kunskapstradition. Den innebär en större arbetsinsats än enbart symtominriktade skattningsskalor och det är en del av utredningsprocessen att ta ställning till vilken typ av utredning som behövs. Performancebaserade personlighetstester som Rorschach och Wartegg hjälper oss i arbetet eftersom de ger ”in vivo”-exempel på en persons typiska fungerande. Det är psykologiska tester med en lång tradition, som kontinuerligt utvecklas parallellt med att våra kunskaper om det mänskliga utvecklas.

Psykologförbundets specialistkansli de-ackrediterade 2018 utbildningen i Warteggmetoden (specialistackrediterad 2016) med motiveringen att de anser att den i dagsläget inte vilar på en så stabil kunskapsgrund att den bör läras ut … till specialistpsykologer utan särskilda fördjupade kunskaper i performancetester av personlighet och psykometriskt utvecklingsarbete och forskning. En anmärkningsvärd devalvering av psykologers legitimation som annars brukar innebära att vi självständigt kan granska och värdera våra egna arbetsmetoder. Sedan förlorade kursen Evidensbaserad psykologisk utredningsmetodik (ackrediterad endast ett halvår tidigare) sin ackreditering för att den omnämner Warteggmetoden. Det är en bred metodikkurs som omnämner en rad olika testmetoder, ett flertal mindre väl dokumenterade än Wartegg. Vi uppfattar att ribban ligger högt för att en metod ens skall få omnämnas inom ramen för en metodikkurs, men avgör gärna själva http://www.personlighetsbedomning.se/wp-content/uploads/2018/09/CWS_Statistical-foundation.pdf.

Rorschachmetoden vilar på så stabil kunskapsgrund att dess ackreditering fortsatt passerar detta nya nålsöga. Istället fick psykolog under specialistutbildning nu veta att hen inte kunde bli godkänd om hen läste Rorschach-kursen ovanpå kursen i utredningsmetodik, eftersom båda var inriktade mot performancetester. Annars gäller enligt hemsidan att om en kurs redan är godkänd inom specialiteten tillgodoräknas den utan vidare prövning.

Istället för Rorschachutbildningen, förordade specialistkansliet ytterligare en metodikkurs i ”evidensbaserad diagnostik” som anordnas av ett utbildningsföretag som erbjuder en rad kurser där den psykiatriska diagnostiken dominerar, snarare än det psykologiska utredningsperspektivet med individen i centrum. Just den kursen som rekommenderades av studierektor, har nu så många anmälda att de kan fortsätta fylla kursplatser 2020, utan att behöva den för andra kursarrangörer obligatoriska utvärderingen mellan kurser.

Vi har föreslagit Psykologförbundet att återinföra den tidigare specialiteten ”utredning, bedömning och diagnos”, allra helst om nu vissa kurser betraktas som för avancerade för legitimerade psykologer under specialistutbildning. Vi fick svaret att specialiteten togs bort eftersom den inte efterfrågades av arbetsgivarna. På förbundets hemsida står att läsa att specialiteten Vuxenklinisk psykologi är ”lite mer avnämarvänlig”, det vill säga förbundet levererar det arbetsgivarna efterfrågar. Tillsammans med en planerad obligatorisk utbildning i ledarskap tycks Psykologförbundet nu sätta likhetstecken mellan att vara specialist i vuxenklinisk psykologi och att vara VDN-märkt för psykologiskt ledningsansvar inom den standardiserade psykiatrin.

Vi anser inte att det bör vara 100% tongivande för psykologspecialiteten vad arbetsgivarna efterfrågar. Vi frågar oss vad denna är värd om vi inte skall sträva efter att påverka psykiatrins utformning utifrån vad vi psykologer vet om hur människor fungerar.

Vi vill att Psykologförbundet värnar den kliniska utredningskompetensen – en unik kompetens för legitimerade psykologer som möjliggör individualiserad prognos, behandlingsplanering och förbättrade resultat av vården.

Vi kräver även en transparent, kompetent och professionell hantering av beslut och ackrediteringar inom specialistutbildningen för psykologer, med tydlig förankring i Psykologförbundets grundläggande beslut om professionell bredd.

Malin Holm, leg psykolog, ordförande i Föreningen för psykologisk personlighetsbedömning.

Cilla Kallenberg leg psykolog, leg psykoterapeut, utbildare i Rorschachmetoden.

Malin Hildebrand Karlen leg psykolog, fil dr Göteborgs Universitet

Harald Janson, docent i psykologi vid Stockholms Universitet, fil.dr., psykolog och utbildare i Rorschachmetoden.

Agneta Rosenqvist Specialist i klinisk psykologi, utredning/bedömning/diagnos f.d. Secretary General, International Society of the Rorschach and other Projective Methods.

Christer Sandahl professor emeritus och specialist i klinisk psykologi och arbets- och organisationspsykologi

Facebooktwitterredditpinterestlinkedinmail